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亚太地区非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

[日期:2007-12-13] 来源:  作者:亚太地区非酒精性脂肪性肝病工作组(2006年11月修订) [字体: ]
非酒精性脂肪性肝病(Nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)为西方发达国家最常见的肝病,累及约20%~30%的普通成人。众多研究表明,脂肪肝亦已成为亚太地区的重要肝病,社区成人 NAFLD患病率波动于10%~45%之间,这与北美的流行病学资料大致相似。尽管NAFLD的患病率因调查对象的年龄、性别、种族组成以及诊断标准的不同而有差异,但在过去的15年间亚太地区NAFLD的患病率增长迅速且预计将来仍会进一步增加,这与当地营养过剩、肥胖、2型糖尿病以及代谢综合症的患病率增加趋势相一致。

  来自中国、日本和韩国大样本的社区调查显示,NAFLD与内脏性肥胖、胰岛素抵抗以及代谢综合症关系密切。这些研究均发现年龄、性别调整后的肥胖症的患病率与NAFLD患病率变化趋势相平行,并且东南亚成人NAFLD与代谢综合征享有共同的种族易感性。然而欧洲成人肥胖标准并不适用于亚洲人群,只有使用亚太地区成人肥胖(特别是内脏性肥胖)的诊断标准才能充分显示代谢危险因素与NAFLD的相关性。亚洲地区NAFLD患者肝组织学改变同样包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)到肝硬化和肝癌整个疾病谱。有限的研究资料表明,亚洲人NAFLD的自然史与欧洲人群基本相似。

  本指南提出了亚太地区NAFLD的工作定义,并制定了NAFLD的初步评估及治疗原则的临床建议,而同期发表的系列综述则从循证医学角度说明和解读指南。所有这些都旨在提高亚太地区临床医生对脂肪性肝病的早期诊断及其防治水平。

推荐1 工作定义
鉴于NAFLD的病理诊断通常难以获得,为此从科学研究和临床实践需要出发亟需制定NAFLD的工作定义。

推荐1A 具备以下3项腹部超声异常发现中的两项以上者可诊断为脂肪肝:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝),回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。对于排除其他损肝因素[特别是过量饮酒(折含乙醇量男性每周>140g,女性每周>70g)和相关药物]的脂肪肝患者,需高度怀疑NAFLD可能。
推荐1B 对于不明原因的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高者,如果影像学提示脂肪肝且存在代谢危险因素,那么NAFLD最有可能是其转氨酶异常的原因。

推荐2排除标准

2.1 排除过量饮酒(每日折含乙醇量>50g或每周>350g)对于NAFLD的诊断至关重要,因为过量饮酒者的脂肪肝属于酒精性肝病的范畴。将男性每日饮用乙醇<20g(<140g/周),女性每日饮用乙醇<10g(<70g/周)作为“非酒精性”肝病的诊断标准在亚太地区已成共识。饮酒量介于两者之间的患者其肝脏损伤的原因难以确定,处理这类患者时需考虑酒精和代谢因素并存的可能。

2.2 除外存在可导致脂肪肝的全身性性疾病以及正在服用或近期内曾经服用可致ALT和γ-谷氨酰转肽酶(GGT)升高的药物(包括中药)的患者。此时疾病的命名应该包括病因和相应的病理改变,例如:他莫西芬相关的脂肪性肝炎;全胃肠外营养相关肝脂肪变,而不是笼统的诊断为“继发性NASH”。

2.3 在将肝功能异常归结于NAFLD之前,需排除所有常见的(乙型肝炎、丙型肝炎)和少见的(自身免疫性肝病、Wilson病、α-1抗胰蛋白酶缺乏症)肝病,以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病。然而对于肝酶异常的HBsAg阳性患者,若其血清HBV-DNA滴度低于104拷贝/ml且存在代谢危险因素时,则肝酶异常可能是由脂肪肝所致。

推荐3 初步评估
  对于存在代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂紊乱、代谢综合征)的患者,应通过肝功能试验和肝脏超声检查明确有无脂肪肝。对于肝功能异常和/ 或影像学检查提示脂肪肝的患者,需做进一步的检查旨在:(1)明确NAFLD的诊断;(2)寻找潜在的代谢危险因素;(3)排除其它疾病;(4)分析 NAFLD/NASH可能的严重程度。检查内容包括人体学指标、血液学和生化指标、胰岛素敏感性以及肝脏影像学改变。

  常规检查:(1)人体学指标:身高、体重、腰围,计算体重指数(BMI),建议参照亚太地区成人超重和肥胖标准;(2)动脉血压;(3)全血细胞计数(血常规);(4)血清HbsAg,抗-HCV、抗核抗体;(5)生化全套:ALT、AST、GGT、白蛋白、球蛋白以及胆红素;(6)血脂全套:至少包括甘油三酯、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇;(7)胰岛素敏感性:空腹血糖(FPG),对于FPG ≥5.6mmol/L且无糖尿病史的患者,建议进行75g葡萄糖耐量试验(OGTT);(8)影像学检查:腹部超声,并根据推荐1A相关指标进行评估。

  一旦NAFLD诊断确定,可供选择的检查包括:(1)腹部CT:用于肝脏超声检查结果模棱两可时;(2)胰岛素敏感性:对于空腹血糖正常者作75g OGTT,空腹和餐后2h血清胰岛素、C肽;(3)凝血酶原时间;(4)肝活检:NAFLD的诊断通常无需肝活检证实,建议肝活检用于①常规检查难以明确诊断的患者;②进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者;③入选临床试验的患者;④由于其他目的而行腹腔镜检查(如胆囊切除术、胃捆扎术)的患者,此举旨在减少肝活检风险和增加顺从性。

  建议只用于科学研究的检测项目:质子磁共振光谱学定量检测肝脏甘油三酯含量;DEXA扫描或腹部CT明确体脂分布;通常血清生化指标鉴别肝脂肪变和NASH以及评估肝纤维化程度。

推荐4 肝活检评估
  推荐肝活检病理学诊断和临床试验治疗前后评估采纳美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,无论是常规病理报告还是科学研究最好进行 NAFLD活动度积分(NAS)和肝纤维化积分评估。不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD或NASH,必须寻找有无其他原因所致肝硬化的可能。

推荐5 治疗原则
5.1 鼓励所有NAFLD患者通过控制饮食和增加有氧锻炼等措施改变不良生活方式,通常需要有一定程度的体重下降才能有益于NAFLD的防治。最有效的减肥措施以及如何防止体重反跳有待进一步探讨。

5.2寻找并积极治疗代谢危险因素,包括有效控制血糖和纠正血脂紊乱。NAFLD患者使用他汀类药物(HMG-CoA还原酶抑制剂)是安全的,如果临床需要可以常规使用他汀类治疗血脂紊乱,一般无需加强肝功能监测。

5.3 合并肥胖的NAFLD患者如果通过改变生活方式未能有效减重,建议其去肥胖中心接受专业治疗,减肥药物治疗无效的肥胖患者可考虑实施减肥手术。

5.4 针对脂肪性肝病的治疗药物至今仍在研究之中,目前尚无推荐用于NAFLD常规治疗的保肝药物。

编者按:亚太地区非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)工作组由GC Farrell牵头,香港、上海、台北、新加坡、日本、澳大利亚、马来西亚、印度尼西亚等国家和地区10余个专家参加。亚太地区NAFLD诊疗指南初稿于 2006年11月5日至6日在香港制定,终稿在同月26日至29日菲律宾亚太地区消化疾病周大会通过,并将于2007年发表在Journal of Gastroenterology and Hepatology等英文期刊。我国范建高教授全程参与此次指南的制定并负责对指南的部分内容进行解读。


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