阅读新闻

脂肪肝的中医药治疗

[日期:2007-12-13] 来源:上海中医药大学附属曙光医院.上海中医药大学肝病研究所  作者:胡义扬  冯琴 [字体: ]

近年来,中医药已成为国内临床脂肪肝治疗的重要手段之一。临床实践表明,中医药治疗脂肪肝,对促进脂肪肝的逆转以及改善其临床症状和某些实验室指标行之有效。纵观几年来的临床报道,尽管不少观察和设计尚不够严密,疗效判定方法缺乏统一,但中医药对脂肪肝治疗的有效性、特色和优势已得到广泛的认同。特别是脂肪肝作为一代谢性疾病,其特点是与一些疾病密切关联,中药治疗脂肪肝的同时对关联疾病也显示有一定效果。中医整体观、异病同治、阴阳平衡等理论在脂肪肝治疗中有着独特的、充分的体现。

一.中医对脂肪肝病因病机的认识

  根据其病因、病位和临床表现,目前认为,脂肪肝涉及祖国医学中“痰症”,“积聚”,“胁痛”等病证。本病的发病机理与中医理论中的痰、湿、瘀、积等密切相关,其病因多为饮食失节,或过度肥胖,或饮酒过度,或感受湿热疫毒,或情志失调,或久病体虚等有关。其病机主要为肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊内结,瘀血阻滞,而最终形成痰瘀互结,痹阻于肝脏脉络。因此,脂肪肝以痰瘀互结为基本病机特点,且多虚实夹杂,而气血亏虚、肝失调养及肾精亏耗、水不涵木是左右脂肪肝预后转归的关键。本病病位在肝,涉及脾、肾两脏。

二、 临床治疗研究状况

  目前脂肪肝的中医药治疗,主要从辨证论治、以及辩病与辨证结合的思路出发。

(一)辨证论治

  根据临床表现辩证论治是脂肪肝临床治疗的主要方法。但目前对脂肪肝中医证型的论述、分型方法、分型依据等尚不统一。我们根据循证医学的要求,选择国内外医药界较为权威的中国生物医学文献光盘数据库(中国医学科学院情报研究所CBMdisk)检索1983年至2005年公开发表在国内各种医学期刊上的中医药及中西医结合疗法治疗脂肪肝全文文献,检索词为“脂肪肝”及二次检索词“辨证论治”或“中医药疗法”,对其中提及辨证治疗者,剔除诊断未明、一种药物治疗多种疾病、个案报道,剩余明确提出脂肪肝辨证分型的80篇进行分析。根据出现频次归纳总结后发现,脂肪肝常见证型有7种,分别为痰瘀互结、痰湿内阻、肝郁脾虚、肝郁气滞、湿热内蕴、气滞血瘀、肝肾阴虚。这些常见证型的主要临床症状及治法方药如下:

1.痰瘀互结证

主证:胁肋刺痛或胀痛,纳差口粘或口干,舌暗或有瘀紫,苔白或腻,脉细或涩。

治法:祛瘀化痰

代表方药:丹参、白芍、莱菔子、姜半夏、郁金、生山楂、草决明、虎杖、制大黄、厚朴、姜黄、泽泻等。

2.痰湿内阻证

主证:胁肋隐痛或胀痛,口粘纳差,困倦乏力,头晕恶心,便溏不爽,形体肥胖,舌淡红胖大,苔白腻,脉濡缓。

治法:健脾化湿

代表方药:平胃散合二陈汤加减。陈皮 、茯苓 、姜半夏、苍术、厚朴、泽泻、薏苡仁、白术、海藻、砂仁、山药等。

3.肝郁脾虚证

主证:胁肋胀痛或隐痛,心情抑郁不舒,乏力纳差,脘腹痞闷,便溏,舌淡红,苔薄,脉弦细或沉细。

治法:健脾疏肝

代表方药:逍遥散加减。白芍、柴胡、当归、白术、茯苓、薄荷、郁金、甘草、枳壳等。

4.肝郁气滞证

主证:情志抑郁,胸胁或少腹胀满窜痛,嗳气不舒,妇女可见乳房作胀疼痛,痛经,月经不调,甚则闭经,舌苔薄白,脉弦或涩。症状轻重与情志变化有关。

治法:疏肝理气

代表方药:柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、枳壳、郁金、香附、川芎、陈皮、枳壳、山楂、丹参等。

5.湿热内蕴证

主证:脘腹痞闷,胁肋胀痛,恶心呕吐,便秘或秽而不爽,困倦乏力,小便黄,口干,口苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑。

治法:清热化湿

代表方药:茵陈蒿汤或龙胆泻肝汤加减。柴胡、黄芩、龙胆草、姜半夏、栀子、枳壳、茵陈、制大黄、虎杖、车前草、甘草等。

6.气滞血瘀证

主证:胸胁胀闷,走窜疼痛、性情急躁、胁下痞块、刺痛拒按、妇女可见经闭或痛经、经色紫暗,夹有血块等,舌暗紫或见紫斑,脉涩。

治法:理气活血

代表方药:丹参、赤芍、白芍、香附、枳壳、蒲黄、五灵脂、山楂、泽兰、虎杖

7.肝肾阴虚证

主证:胁肋隐痛,腰膝酸软,头晕耳鸣,失眠,午后潮热,盗汗,舌红少津,脉细或细数。

治法:补益肝肾

代表方药:一贯煎合六味地黄场加减。北沙参、枸杞子、当归、熟地黄、麦冬、山茱萸、丹皮、茯苓、桑寄生、泽泻、山药、决明子、陈皮等。

(二)辩病结合辨证论治

  根据辩病与辩证相结合的原则,许多学者从临床诊疗经验、对病机的认识、或结合部分药理研究的进展,确立相应的治疗方法,采用专方论治或基本方治疗脂肪肝。相关的临床疗效观察是目前脂肪肝研究报道的主流。总体上看大部分初步取得满意的治疗效果。如:范建高等对胆宁片(大黄、虎杖、青皮、陈皮等)治疗非酒精性脂肪肝作了多中心临床研究,发现此药可改善非酒精性脂肪肝患者的临床症状、血清生化指标和肝内脂肪沉积程度。张美稀用调脂护肝方治疗脂肪肝(海藻、大黄、茯苓、葛根、泽泻、丹参等)治疗脂肪肝60例,季守贤用消脂化瘀汤(泽泻、生薏苡仁、荷叶、山楂、生黄芪、郁金、丹参、赤芍等)治疗脂肪肝伴高脂血症患者47例,聂丹丽采用小陷胸汤化裁(黄连、法半夏、瓜蒌仁)治疗非酒精性脂肪肝30例,张晓一用脂Ⅰ方(由白术、茯苓、桑寄生、巴戟天、象贝母、粉萆等组成)非酒精性脂肪肝合并高尿酸血症25例,伍月红用自拟疏肝消脂汤(佛手、柴胡、三七、丹参、泽泻、白芍、枳壳、茵陈、人工牛黄、甘草)治疗脂肪肝 100例,王怀福用“清肝降脂胶囊”(《金匮》泽泻汤加山楂、丹参、决明子等)治疗脂肪肝90例,朱天忠用“降脂益肝散”(葛根、泽泻、草决明等)治疗脂肪肝76例,李玉林用“通脉降脂胶囊”(姜黄、大黄等)治疗脂肪肝198例,徐慧先等用疏肝健脾降脂汤(柴胡、芍药、郁金、佛手、党参、白术、茯苓、丹参、首乌、决明子)加减治疗脂肪肝46例,党中勤等以肝脂康胶囊(泽泻、半夏、姜黄、三七参、生山楂、青皮等)治疗脂肪肝62例, 赵俊波以清肝利胆口服液(由茵陈、银花、厚朴、防已等组成)治疗脂肪肝100例,黄国毅等以口服“剔络散”(全蝎、蜈蚣、白僵蚕)治疗脂肪肝56例,张照琪等以“脂肝乐胶囊”(决明子、黄芪、大黄、泽泻、何首乌、浙贝母、茯苓、陈皮、半夏、丹参、葛根、柴胡等)治疗脂肪肝101例,李青用四逆散、四君子汤、保和丸三方合一治疗脂肪肝52例,均认为取得良好临床疗效。我们曾以健脾活血方(丹参、白术、白芍、泽泻、枳壳等)治疗脂肪肝患者52例,以东宝肝泰治疗24例作对照,疗程3个月,观察治疗前后肝脏B超积分变化,以及临床症状、血清ALT活性和甘油三酯含量变化等等。初步结果显示:该方能显著改善患者的脂肪肝B超影像学变化(以脂肪肝程度积分判定,其积分显著下降),可减轻和缓解临床症状,改善BMI值和甘油三酯含量的升高及ALT活性的异常。

  总之,从近年来报道的治疗脂肪肝有效的治法看,主要有健脾化痰、活血化瘀、理气和中、疏肝健脾、疏肝利胆、清热利湿等。从处方使用的药物及其性味看,大部分属苦燥、辛香、咸降、酸涩、淡渗之品。有研究者分析15年来国内有关脂肪肝223篇报道显示,临床经验选药出现频率最高的4味药为:山楂、泽泻、丹参、柴胡(>75%),其次为首乌、郁金、半夏、陈皮、茯苓、白芍、草决明、虎杖、大黄、甘草(>45%),再次为白术、茵陈、赤芍、当归、枸杞子、莱菔子、荷叶(>25%)。

三、中药治疗脂肪肝的药理研究

1.单味中药的研究

  从2O世纪8O年代,在研究中草药的抗高脂血症作用时,发现不少中草药,如山楂、丹参、柴胡、郁金、姜黄、黄芪、绞股蓝、首乌、枸杞子、决明子、茵陈、人参、泽泻、等具有抗脂肪肝作用。现代药理研究证实,许多单味药具有良好的抗脂肪肝之功效,其作用机制涉及减肥、调脂、抗氧应激及脂质过氧化等方面。山楂降血脂有效成分的实验研究表明,熊果酸为山楂所含三萜类物质的主要成分,金丝桃苷是山楂黄酮的重要组成,两者均有明显降低小鼠血清总胆固醇,调节血脂和提高血清SOD活性的药效作用。研究证实,丹参、大黄对实验性高脂血症大鼠肝细胞低密度脂蛋白(LDL)受体mRNA水平均有升高:体内外实验表明,丹参能升高大鼠肝及培养的人成纤维细胞LDL受体poA.ImRNA水平,而丹参素的作用较丹参注射液明显,但降血清总胆固醇(TC)及LDL胆固醇LDL. C)作用不明显。月见草油对实验性高脂血症及脂肪肝的影响,结果表明能显著降低脂肪肝大鼠TG、TC含量,增高高密度脂蛋白胆固醇(HDL.C)含量,肝脏组织病理学亦出现相应改变。绞股蓝和苦丁茶对实验性家兔高脂血症均能不同程度地调节脂质代谢,显著降低血清过氧化脂质,减少脂肪质沉积和泡沫细胞的出现,并能明显减轻脂质对动物肝脏的影响,以绞股蓝作用显著。首乌对高脂血症大鼠肝脏有保护作用。药理研究表明,黄芪能明显抑制羟甲基戊二酰辅酶A (HMG.CoA)还原酶活性,而HMG.CoA还原酶的竞争抑制内源性TC合成,诱发LDLR活性,从而降低血浆胆固醇水平。薤草挥发油能降低血脂,尤其对TG、TC作用好。丹参通过抑制胆固醇内源性合成,可降低高脂血症大鼠TC、LDL.C及主动脉胆固醇水平。决明子有降低血浆TC和TG,能明显升高血清HDL—C含量,降低血清LDL-C,即明显改善体内胆固醇的分布状况;决明子所含葸醌糖甙通过缓泻作用,可增加粪中胆固醇排出量。柴胡能降低血中 TG和TC,增加TC和它的代谢物从胆汁与粪便排泄;其次柴胡具有显著的抗肝损伤作用,能降低血清转氨酶活力。赤芍可显著提升HDL—C,显著降低TC、 LDL.C和VLDL.C,可明显保护肝细胞膜和细胞器的损伤,减轻肝细胞变性坏死与间质炎细胞浸润,改善肝微循环。

2中药复方的研究

(1)经方研究:①小柴胡汤:日本学者利用Lieber大鼠酒精性脂肪肝模型,估价了小柴胡汤对酒精性脂肪肝形成的防护作用。结果发现:小柴胡汤组脂肪肝值 (FV)明显低于实验组;组间血中谷胱甘肽,脂质过氧化物,肝线粒体中的总乳酸脱氢酶和总乳酸脱氢酶活性的米氏常数(Km)差异均无显著;肝中谷胱甘肽水平小柴胡汤组明显低于实验组。肝中脂质过氧化物水平小柴胡汤组低于实验组。提示在酒精饮料中加入500mg/kg小柴胡汤能抑制脂肪肝的发生,降低肝中脂质过氧化物水平。②五苓散:日本学者在对酒精代谢的酶活性影响的实验中发现:经予高脂肪饮食及酒精组,1月后大鼠全身状态恶化,但并用五苓散组,全身状态较前改善。酒精组肝脏的甘油三酯、胆固醇增加,而并用五苓散则有降低趋势,甘油三酯最为显著,过氧化脂质也降低。另外,在酒精组ADH、ALDH的活性低下,而并用五苓散组则未见低下。推断五苓散对酒精代谢的影响为综合性药理作用。③六味地黄片:兔高脂饲料模型实验表明,以该药治疗8周,可显著降低血清胆固醇和甘油三酯,降低肝重量比和减轻肝脂肪沉积。④大柴胡汤:日本学者在应用大柴胡汤制剂的基础研究中发现:在用高脂肪、高糖食物的成人型肥胖小鼠模型的实验中,可抑制体脂肪增加与脂肪向肝蓄积,并可抑制甘油三酯的吸收。

(2)经验方研究:上海中医药大学肝病研究所采用四氯化碳高脂低蛋白复合致病因素诱导的大鼠脂肪肝模型,以东宝肝泰作对照,观察了健脾活血方(丹参、白术、白芍、枳壳等)治疗脂肪肝的药理作用,结果表明,该方显著抑制模型大鼠肝组织脂肪变性、甘油三脂的沉积,提高在模型组中降低的肝ATPase、SDHase 和SOD活性,降低血清TG、和LDL含量;总体疗效优于东宝肝泰,其作用机理与促进肝内脂肪酸的β氧化,抑制甘油三酯的合成,促进极低密度脂蛋白的合成、分泌和抗脂质过氧化损伤有关。张慧等采用了CCl4高脂低蛋白饮食复合因素诱导大鼠脂肪肝模型,并予祛湿化瘀方(茵陈、虎杖、姜黄等5味)干预治疗,研究结果显示,该中药复方能显著降低肝脏脂肪含量,同时可显著降低在模型组中异常升高的肝组织GGT活性和血清ALT、AST活性,有显著的抗肝损伤作用,并能显著降低血清TNFα含量及肝组织TNF-α蛋白的表达,表明该方可通过抑制炎症介质TNF-α减轻肝脏的炎症损伤。戴宁等用黄精、山楂、丹参、泽泻、陈皮等组成的复方口服液治疗高脂血症性脂肪肝大鼠,发现可显著抑制脂肪肝肝细胞色素P450Ⅱ-E的表达,降低脂质过氧化反应终产物MDA的含量,同时降低肝内的TG含量,使肝细胞脂肪变性基本恢复正常。范建高等以连续16 周的高脂饮食建立大鼠脂肪性肝炎模型,观察胆宁片(大黄、虎杖、青皮、陈皮等)对高脂饮食大鼠非酒精性脂肪性肝炎模型形成的影响结果显示胆宁片治疗组大鼠血清TC、LDL2C 以及肝指数显著下降,肝组织炎症活动计数显著降低,但血清转氨酶和肝脂肪变性程度在模型组和治疗组之间差异无显著性,提示胆宁片对模型大鼠血脂紊乱和肝组织炎症改变有一定改善作用。赵文霞等用脂肝乐胶囊(泽泻、山楂、生黄芪、草决明、赤芍、郁金、人工牛黄、青黛、白矾、柴胡)防治乙硫氨酸所致的脂肪肝模型,结果治疗组肝组织甘油三酯明显降低,肝组织脂滴较小,接近正常肝组织,认为该方有降低血脂,抑制脂肪在肝脏沉积,改善血液流变性的作用。杨牧祥等研究了脂肝泰胶囊(丹参、泽泻、茵陈蒿、郁金、枳实、大黄、山楂、生黄芪、炒白术、制何首乌等)对高脂血症性脂肪肝大鼠血浆内皮素(ET一1)含量的影响,经治疗用药后,治疗组大鼠血浆ET一1的含量均低于模型组,脂肝泰胶囊可显著降低ET一1的含量,调节肝窦状隙灌流,减轻其对肝脏的进一步损害。张凤华等观察灵芪复方胶囊(由灵芝发酵液、泽泻、黄芪、山楂等多味中药构成)对实验性高脂血症大鼠的治疗作用,结果显示可显著降低Tch、TG、LDL-C,同时观察到在有效预防治疗高脂血症的同时,能减轻肝脂变的程度。汪晓军等观察到清肝活血饮(由决明子、柴胡、赤芍等9味药物组成)能明显降低脂肪肝大鼠血脂和减轻肝脂变、肝细胞坏死程度,调整血脂蛋白比例和肝体比,作用优于东宝肝泰。赵文霞等还比较不同中药复方(化痰祛浊、疏肝健脾、滋阴补肾、凉血活血)对大鼠脂肪肝模型瘦素及胰岛素抵抗的影响,探讨其抗脂肪肝的作用机制,结果发现4种治法方药均有不同程度的改善瘦素及胰岛素抵抗作用,并认为促进脂质代谢、改善胰岛素及瘦素抵抗可能是中药复方治疗脂肪肝的作用机制。

四、 问题和展望

  虽然中药防治脂肪肝研究的起步较晚,但目前研究较充分地表明,中药治疗可以阻止脂肪肝的进一步发展,并且可以使其逆转,十分可喜。脂肪肝作为一代谢性疾病,可以是一个独立的原发疾病,但更多的是某一全身性疾病在肝脏的表现,因此,中医的整体治疗观念和中药的多途径药理作用将决定中医药在脂肪肝的治疗中有其独特的优势,中医方药防治脂肪肝有着广阔的前景。但目前存在不少问题需要解决,此提供以下思路供参考:

1.重视脂肪性肝病中医证候病机演变的深入研究。脂肪肝致病因素较多,可继发于多种疾病,差异性较大,但必有其内在规律。如脂肪肝的胰岛素抵抗问题,存在个体差异,而这些差异则可能与中医证候的不同有内在联系,目前已有研究提示了这一规律的可能性。中医病机也可能是一个阶段性的演变过程,不同病因也可能有病机和证方面的差异(事实上,许多单方作用观察中,治则不同,但均有不同程度疗效,已反映了证的差异,同时也反映了内在的共性)。这需要在今后临床研究中扩大样本,统计分析中重视分类(不同病因、不同病理阶段)的设计。在其基础上探求其普遍性(基本病机)。在经验基础上,探求科学依据。

2.加强脂肪肝临床疗效判定的科学性,严谨性。目前临床观察多停留于经验性的报道,缺乏统一的疗效评判体系,缺乏多中心,随机,双盲对照的严格设计的资料,导致结论的可靠性和可信度不强。如笔者检索从 1990年到2005年脂肪肝临床试验研究文献共54篇,其中RCT 1篇,占1.85%,研究对象有明确纳入标准28篇,有明确排除标准6篇,均未提及采用盲法,26篇比较组间可比性,17篇进行统计学处理,2篇报告毒副作用或不良反应,3篇提及随访观察,无1篇提及依从性。因此有必要制定统一的、较严密的疗效判断标准和观察方案,以循证医学的思想指导临床研究。由于肝活检比较困难,获取较大样本的2次肝活检资料评判疗效还不够现实,而超声波检查还难以完全客观地评价脂肪肝的程度和经过,建议结合观察肝脏/脾脏的CT值的比值来判定疗效。目前许多脂肪肝治疗观察报道未区分酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝,未区分单纯脂肪肝和脂肪性肝炎等,今后在临床设计时要特别注意病因的分类,入选条件的控制,使之提高可比性。此外,总结有效病例时,也要特别重视无效病例的分析,分析对某些患者疗效不理想的原因,这在既往工作中常被忽视。对无效病例的分析或许对病机或证的不同或病机演变认识很有益。

3.重视局部与整体的关系。已有发现降血脂药应用不当可导致肝功能恶化和脂肪沉积加剧,在中药治疗观察中还须注重局部与整体、原发病与继发病的关系,血脂与肝脂肪沉积关系等问题,以利探索出更为有效的治疗方药和手段。

4.根据病理研究进展,深化药理研究。目前国内脂肪肝的中药新药研究已是一大热点。积极研究开发新药,对于临床治疗、对于发挥中医药在脂肪肝防治中的作用和地位都具重要意义。但由于新药研究多着重于药效学,我们不能因此忽视药理研究的深入。如中药对胰岛素抵抗的调节作用、中药在瘦素对胰岛素调节、肝脏炎症以及纤维化的进展影响等方面所起的作用等等。特别是脂肪性肝病与肥胖、糖尿病等之间的密切关系,需要加强学科间联系,或跨科的联合攻关来深化药理研究。同时,可利用有效中药的“治疗性诊断研究”,来发现和阐述脂肪肝的机理。把中医药治疗脂肪肝的研究工作提高到一个新的层次。

主要参考文献:

  • 胡义扬.加强中医药治疗脂肪性肝病的深入研究.中国中西医结合杂志,2004,24(1):12
  • 刘平主编.现代中医肝脏病学.北京:人民卫生出版社,2002
  • 范建高主编.脂肪性肝病.北京:人民卫生出版社,2005
  • 刘成海,季光,胡义扬主编.脂肪肝的中西医治疗.上海:上海中医药大学出版社,2004
  • 罗敏,何燕,廖峻.中药治疗脂肪肝的研究概况.中国药房,2005,16(13):1029-1030
  • 王雁翔.脂肪肝中医治疗进展.中医研究,2004,17(1):60-63
  • 常惟智.中医药治疗脂肪肝研究进展概况.中医药学报,2OO5,33(3):64-66
  • 冯琴,胡义扬.胰岛素抵抗的中医病机证候特点.中西医结合学报,2005,3(1):63-65


阅读:
录入:cxb1979

评论 】 【 推荐 】 【 打印
上一篇:非酒精性脂肪性肝病与肝移植
下一篇:调脂药物在脂肪肝治疗中的应用
相关新闻      
 
新闻查询