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亚太地区非酒精性脂肪性肝病的危险因素

[日期:2007-12-16] 来源:中国医学论坛报  作者: [字体: ]

 ● 亚洲人比西方人更“不耐胖”,即当亚洲人BMI和腰围低于西方人时,可能已经发生了NAFLD

    ● 2型糖尿病是独立于肥胖的NAFLD的重要危险因素,亚太地区糖尿病发病率增长迅猛

    ● NAFLD比肥胖和腹型肥胖更能反映冠心病的危险因素聚集倾向

    ● 少量饮酒、经常参加体育锻炼以及一定的工作压力可能有助于减少NAFLD的发生

    

     近十年来,亚太地区非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)发病率迅速增长。我国富裕地区的成人NAFLD患病率与日本、韩国接近(12%~24%),并已取代乙型肝炎病毒慢性感染(患病率<7.0%)成为慢性肝病的首要病因。

     因此,分析亚太地区NAFLD发病的危险因素尤为重要。

     今年6月,上海交通大学附属第一人民医院范建高等学者在胃肠病学与肝病学杂志上发表文章[J Gastroenterol Hepatol 2007, 22(6)∶794],分析亚太地区非酒精性脂肪性肝病的危险因素,现摘译如下。

    

    肥胖症

     在美国和澳大利亚,将近60%的男性和45%的女性体重超重,其中1/3为肥胖症患者[体质指数(BMI)>30 kg/m2]。临床病理研究显示,肥胖症患者的肝活检标本中单纯性脂肪肝检出率为60%~90%,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的检出率为20%~25%,NASH相关肝硬化的检出率为2%~8%。

     来自意大利北部城市和中国上海的流行病学调查显示,肥胖症较过量饮酒与脂肪肝更为相关。在上海市成人脂肪肝的病因构成比中NAFLD占88.9%,酒精性脂肪肝仅占5%左右。目前NAFLD的高发趋势主要与调查人群体重超重、肥胖症及其相关疾病增多有关,而与酒精性肝病和嗜肝病毒慢性感染等已知肝病无关。

     随着超重和肥胖症及其相关疾病的增多,日本东京(1989-2002年)和中国上海(1995-2002年)成人脂肪肝的患病率增长迅速,NAFLD从少见病迅速发展为常见病、多发病。在长期随访过程中,无脂肪肝者可能因为新近体重增加2 kg左右而出现脂肪肝,而脂肪肝患者的肝脏病变程度可因近期体重下降(可能仅下降 3 kg左右)而明显减轻甚至消退。

     尽管肥胖症是东西方人群脂肪肝共同的危险因素,然而如果应用针对白种人肥胖症的判断标准(BMI>30 kg/m2),仅有2%~3%的亚洲成人被诊断为肥胖症,事实上,亚洲人种肥胖相关的糖脂代谢障碍在BMI值较低时就已发生。

     通过对不同人种进行体脂分布研究发现,与白种人相比,亚洲成人在BMI较低的时候就具有较高比例的脂肪含量。对于任何给定的体脂比例,新加坡成人BMI比白种成人平均低3 kg/m2。来自中国香港成人和印度成人的研究均显示,BMI大约为23 kg/m2时,血脂紊乱、糖尿病、脂肪肝等代谢征候群的比值比(OR值)即开始增加。

     因此,WHO为亚洲成人制定了新的BMI标准,规定BMI在23~25 kg/m2 之间为超重,BMI大于25 kg/m2为肥胖,而BMI大于30 kg/m2为重度肥胖。应用新的BMI标准,肥胖症在亚洲的分布较前发生了显著改变,我国成人肥胖症的患病率在亚太地区虽相对较低,但近20年间亦呈增长迅速趋势。

    

    内脏性肥胖

     与体重超重和全身体脂含量增加相比,体内脂肪的分布类型对IR、糖脂代谢紊乱以及脂肪肝的影响更为重要。

     腹部内脏脂肪含量增加所代表的腹型肥胖(又称内脏性肥胖、向心性肥胖、恶性肥胖)比皮下脂肪含量增加(外周性肥胖)更能准确反映脂肪肝的有无及其程度轻重。因此,腰围是一种更能说明健康状态的指标。

     与应用BMI诊断肥胖症一样,诊断东方人种内脏性肥胖的腰围标准也低于西方人种,并且亚太地区各国之间腰围的正常值亦略有不同。WHO和国际糖尿病联盟(IDF)制定的中国成人内脏性肥胖症的判断标准为腰围大于90 cm(女性为80 cm)。一项来自日本的流行病学调查显示,脂肪肝主要受内脏性肥胖影响。

     许多无过量饮酒史的亚裔患者在确诊为脂肪肝时,其BMI、血脂、血糖均处于正常范围,但这些患者腰围偏大或近期内腰围增加迅速(可能存在内脏脂肪过度沉积但尚未达到内脏性肥胖的诊断标准)。关于稳态模式评估法的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的研究显示,这些患者同时存在IR,且在随访过程中,较正常对照人群更易发生肥胖症和糖脂代谢紊乱。

    

    2型糖尿病

     NAFLD是2型糖尿病患者慢性肝病最常见类型,高血糖症和IR是NASH和进展性肝纤维化的重要危险因素。与1型糖尿病不同,2型糖尿病是NAFLD(特别是NASH)独立于肥胖的重要危险因素,且为隐源性肝硬化并发原发性肝细胞癌的诱因之一。

     日本学者研究显示,合并糖尿病的NAFLD患者比无糖尿病的NAFLD患者更易发生失代偿期肝硬化及相关残疾和死亡。除肝硬化外,空腹血糖水平和有无糖尿病史是影响广大NAFLD患者长期预后的重要因素。

     流行病学调查显示,在NAFLD患者中,2型糖尿病检出率为21%~45%,还有约30%NAFLD患者的一级亲属有糖尿病家族史,原无糖代谢障碍的NAFLD患者糖耐量异常及2型糖尿病发病率较高。在2型糖尿病患者中,NAFLD检出率为28%~55%,更多伴有糖尿病的NAFLD患者可能患NASH而不是单纯性脂肪肝,其发生进展性肝纤维化和肝硬化的危险性显著增高。

     在当前10个最主要的糖尿病高发国家中,5个在亚洲(印度、中国、巴基斯坦、印度尼西亚和日本)。到2025年,全世界3亿2型糖尿病患者中近1.3亿可能生活在这5个国家中,整个亚太地区2型糖尿病的发病率仍可能大幅增加。在过去的10年中,亚洲成人2型糖尿病的患病率增加了1~2倍,日本青年人糖尿病的患病率甚至增加了10~20倍,在某些特定人群中糖尿病的患病率已高达40%。因此,亚太地区在其后的20~30年内可能会出现更多的NAFLD和NASH患者,这些患者有可能成为失代偿期肝硬化的“重要后备军”。

    

    代谢综合征

     来自东西方的临床流行病学研究均表明,代谢综合征与NAFLD关系密切。NAFLD患者代谢综合征各种组分的检出率均显著高于对照人群,多项代谢紊乱并存者发生脂肪肝的概率高且肝脏病变较重。

     NAFLD比肥胖(BMI超过正常值)和腹型肥胖(腰围超过正常值)更能反映冠心病的危险因素聚集倾向,这提示NAFLD是代谢综合征的重要组成之一,NAFLD与代谢综合征互为因果,且共同促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生。

     当前在亚太地区应用最多的是改良美国国家健康胆固醇教育计划成人治疗组(NCEP ATP)Ⅲ标准(男性腹型肥胖症腰围临界值为90 cm,女性为80 cm),应用此标准,新加坡、印度、韩国等国的成人代谢综合征患病率接近美国成人。来自新加坡的研究显示,中国成人腹型肥胖和代谢综合征的患病率显著低于印度人和马来人。最近一项来自日本的研究显示,代谢综合征增加了未来几年内NAFLD患者肝病进展的风险,而随着代谢综合征相关组分的改善,脂肪肝程度可显著减轻。

    

    其他危险因素

     来自亚洲的研究显示,除肥胖和糖脂代谢紊乱以外,NAFLD还有其他许多危险因素,主要包括老龄化、受教育程度低、家庭收入高、体力活动少、脂肪摄入多、进食总量过多、进食过快、睡眠过多、睡眠呼吸暂停综合征、近期体重增加和腰围增粗、肥胖、糖尿病或脂肪肝家族史。

     多项研究结果提示,NAFLD发病的年龄存在性别差异,男性NAFLD的患病率高峰较女性发生早(男性为40~49岁,而女性为>50岁),这与雌激素具有部分对抗肝脏脂肪变性作用的动物实验结果一致。

     吸烟和慢性乙型肝炎与NAFLD之间未见相关性,但肝脂肪变与慢性病毒性肝炎并存确实存在增多趋势,在西方主要为丙型肝炎,而在中国则为乙型肝炎。乙肝患者的肝脂肪变仅与肥胖和代谢紊乱有关,且肝脂肪变对乙型肝炎的严重程度及其对干扰素的抗病毒应答可能并没有不良影响。

     中国和西方学者均发现少量饮酒、经常参加体育锻炼以及一定的工作压力可能为NAFLD的保护因素。在亚洲国家中,城市人群的脂肪肝患病率高于农村,这提示脂肪肝患者分布的地域差异可能与当地居民生活水平和生活方式不同有关。

    

     总之,NAFLD并非西方发达国家的“专利”,亚太地区NAFLD患病率及特征与西方国家并无显著差异,只不过亚洲人比西方人更“不耐胖”。为此,肥胖症、内脏性肥胖和代谢综合征的诊断标准需考虑人种差异。NAFLD与IR和代谢综合征互为因果,两者之间可形成恶性循环。NAFLD已成为当代肝病领域的新挑战,NAFLD的防治不仅是临床医学问题,且为预防医学、社会医学和卫生行政主管部门共同面临的重大课题。

     作为临床医师,对于肥胖和代谢紊乱患者应考虑到合并NAFLD的可能,而对于NAFLD患者和不明原因肝酶异常者,除应防治肝纤维化和肝硬化之外,还需动态监测代谢紊乱及其相关并发症。保持良好体形以及有效控制血脂、血糖和血压,对于防治肝炎、肝纤维化和动脉粥样硬化及其相关并发症同样重要和有效。


上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心 刘兰 译 范建高 校  



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