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重视NAFLD患者代谢紊乱的监测

[日期:2007-12-16] 来源:中国医学论坛报  作者:范建高 刘兰 [字体: ]
 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)为发达国家和发展中国家富裕阶层慢性肝病和肝酶持续异常的主要病因,其疾病谱包括:单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及肝硬化。胰岛素抵抗(IR)和氧化应激/脂质过氧化损伤在其发病中起着重要作用。

     NAFLD患者死亡率显著高于年龄和性别匹配的普通人群。尽管单纯性脂肪肝是NASH及其相关肝硬化的前期病变,但影响NAFLD患者生存率和生活质量的主要因素却并非肝硬化,而是代谢综合征(MS)及其相关并发症。加强NAFLD患者代谢紊乱及其并发症的监测非常重要。

    

    

    

    警惕隐源性脂肪肝有助于早期预测代谢综合征

     MS是一组与IR密切相关的心血管危险因素聚集体,包括肥胖/内脏性肥胖、空腹血糖水平增高/糖耐量异常/2型糖尿病(T2DM)、甘油三酯增高、高密度脂蛋白胆固醇下降、高血压以及脂肪肝等众多组成部分。NAFLD是MS累及肝脏的病理表现,NAFLD通常与糖脂代谢紊乱合并存在。

     然而,至少有20%~25%的NAFLD患者在确诊时,体质指数(BMI)、血脂、血糖、血压均在正常值范围,即所谓“隐源性脂肪肝”。与欧美人种相比,亚洲人中这种隐源性脂肪肝患者似乎更常见。研究发现,隐源性脂肪肝可能为肥胖和IR的早期阶段,患者往往表现为腰围增粗或近期腰围增加,稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)显示存在IR。

     我们对358例NAFLD患者以及788例年龄、性别、职业配对的上海宝钢职工随访发现,与对照人群相比,NAFLD患者更容易发生新的代谢紊乱。NAFLD组中T2DM、高甘油三酯血症、肥胖症和高血压的发病率均显著高于对照人群。

     瑞典学者Liby等发现,尽管NAFLD患者在随访中BMI未发生改变,但多数患者在明确诊断后很快就发生了T2DM、血脂紊乱和高血压病。这些研究表明,NAFLD可作为MS和T2DM的早期预测指标,与肥胖相比,它更能预测代谢紊乱的发生。

    

    

    

    NAFLD与代谢紊乱二者互为因果

     MS与NAFLD关系密切,高胰岛素血症和IR是NAFLD和MS共同的病理生理改变,且肝脏脂肪含量和胰岛素敏感性的关系独立于躯体脂肪含量。一方面,MS是NAFLD强有力的预测因素,合并MS的NAFLD患者更可能是NASH,而非单纯性脂肪肝。T2DM和MS是NASH患者并发肝硬化的重要危险因素,合并MS的NAFLD患者其肝脏病变很难消退。另一方面,NASH比单纯性脂肪肝更易导致和加重代谢紊乱,增加MS 和T2DM的发生。这提示,NAFLD与MS互为因果,两者之间存在恶性循环。

     NAFLD对于代谢紊乱的促进作用可能与肝脏脂肪堆积以及可能伴随的内脏脂肪组织(VAT)过多有关,VAT和异位沉积于肝脏的脂肪可导致肝脏IR。事实上,脂肪肝本身就是一种肝脏IR的慢性状态,肝脏IR可能发生于外周IR之前,进而诱发和加剧外周IR,促进代谢紊乱的发生。此外,伴随NAFLD,特别是NASH患者的慢性低度系统性炎症反应、氧化应激状态以及低脂联素血症等亦对IR及其相关代谢紊乱有促进作用。但至今尚缺乏有效的生活方式干预和针对脂肪性肝炎的药物,以降低代谢紊乱及其相关并发症。

    

    

    

    血清肝酶水平可独立预测代谢综合征

     血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平轻度增高是NAFLD患者中常见的生化异常。在排除病毒性肝炎和酒精性肝病后,肝酶持续异常被认为是诊断NAFLD的重要依据。最近一系列前瞻性队列研究显示,肝功能酶学指标还可以独立预测MS和T2DM的发生。血清肝酶与C反应蛋白(CRP)一样,其轻度增高已被认为是MS的组成部分。

    

    “正常范围上限”ALT水平也能预示T2DM发生

     苏格兰西部的一项冠心病预防研究显示,在5年随访中,2.5%成年男性新发T2DM,其血清ALT水平随存在MS相关组分增加而逐渐升高,且ALT持续升高可独立预测T2DM的发病风险。对血清ALT、AST、CRP及MS各组分指标的逐步回归分析显示,基线ALT水平 (≥29 U/L)和CRP升高(≥ 3 mg/L)可预测T2DM发病。这提示,肝脏脂肪沉积可促进男性T2DM发病,即使在“正常范围上限”的ALT水平,也能预示T2DM的发生。

    

    血清GGT独立预测MS和T2DM

     T2DM患者血清GGT水平与VAT面积和肝脏脂肪含量密切相关,而与皮下脂肪面积无关。为探讨血清GGT水平与MS及T2DM的内在联系,Nakanishi 等对基线无MS(n=2957)和无T2DM(n=3260)的中年男性(年龄35~59 岁)进行为期7年随访。

     结果显示,在调整年龄、糖尿病家族史、BMI、饮酒、吸烟、体力活动以及白细胞总数后,发生MS和T2DM的危险性随着基线时血清GGT、ALT、AST及碱性磷酸酶水平的增高而增加。多元回归分析显示,只有血清GGT才是MS和T2DM的独立预测因素。

     这提示,肝酶水平轻度升高与代谢紊乱密切相关,而血清GGT水平是代谢紊乱加重的独立预测指标。其发病机理可能为GGT参与肝细胞氧自由基的处理过程,从而导致自由基增加,促进IR和糖脂代谢紊乱。

    

    血清ALT和AST水平与T2DM发病独立相关

     来自美国的IR与动脉粥样硬化关系的研究显示,在40~69岁成人5年随访中,分别有127 例(20%) 和148例(16%)发生了MS和T2DM。Hanley等研究发现,基线血清ALT水平及其与AST的比值可独立预测MS发病,并且不受基线胰岛素敏感性和胰岛素急性期反应等因素的影响。在排除过量饮酒的因素后,血清ALT和AST基线水平与T2DM发病独立相关。

    

    

    

     结 语

     NAFLD和(或)肝酶升高患者的MS 和T2DM发病率显著增高,这表明NAFLD并非传统意义上的肝脏疾病,其危害不仅局限于肝脏。尽管MS 和T2DM的存在可以促进NAFLD或NASH的发生和发展,进而增加肝病患者死亡,但是影响NAFLD患者长期预后的主要因素还是T2DM、动脉硬化性心脑血管疾病和MS 相关恶性肿瘤。因此,有必要常规评估和动态监测NAFLD患者MS 相关组分及其并发症,并加强NAFLD患者糖脂代谢紊乱的有效防治,从而提高NAFLD患者的生活质量,延长预期寿命。



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