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范建高教授丁香园脂肪肝讲座答疑问题

[日期:2007-12-16] 来源:  作者:Geoffery C. Farrell(澳大利亚国家大学,澳大利亚) [字体: ]
各位网友您们好!感谢对我的信任和捧场,从你们所提的这些问题来看我们是志同道合的朋友,但愿我们能在脂肪肝的研究领域奋勇向前即使遇到了自认为难以跨越的门槛。
正如大家所见所思,作为一种较新的现代都市病--非酒精性脂肪性肝病目前在发病机制、自然转归和诊断方面仍存在很多问题,在治疗上更是缺乏令人满意的方法,本人对其认识和理解更会有很多局限和错误,不少病人对于我的诊疗表示失望。所以下面我就各种问题的回答不能算是标准答案,只能说是大家给我的一份考卷的匆忙的答复(因最近实在太忙,部分问题我只好先请徐正婕博士解答最后由我定稿),敬请大家谅解。相对深思熟虑的文章请参考近来我给相关杂志所写的述评、专家论坛,或从中华脂肪肝网www.zhzfg.com中寻找有关信息。
另外,作为上海交通大学医学院的博士生导师,我非常欢迎有关人士报考我的博士和博士后,因我最近在澳在利亚国立大学作访问学者,大家可email至fanjiangao@gmail.com与我联系。

脂肪肝与相关疾病

1. 我们临床上经常看到慢性乙型肝炎合并脂肪肝的病人,这种病人有时候会出现ALT和AST的轻度升高(一般在正常上限两倍以内),如何鉴别这种病人酶学升高的来源?也就是说,肝功损害到底来自乙肝活动还是脂肪性肝病?最近有文献认为:Nonalcoholic fatty liver disease is the most common cause of elevated ALT levels in HBeAg negative/HBV DNA negative patients.不知是否也适用于其他的慢性乙肝?除了肝组织活检之外,还有没有别的办法可以鉴别?
答:1)脂肪肝ALT升高的特点,轻度升高,100U/L左右,很少大于200U/L;可在长时间内持续升高,很少明显波动;2)如果HBVDNA阴性可以认为ALT来源于脂肪肝;国外甚至有学者提出,HBVDNA<104,ALT可认为来自脂肪肝;3)如果同时伴有代谢综合征的组分,如血糖异常、血尿酸高、中心性肥胖等,组分越多、紊乱程度越重、越能说明ALT可能来自脂肪肝。建议在抗病毒治疗之前,应通过节制饮食、增加运动(以不疲劳为度)、严格禁酒3-6个月,如果原先增高的体重和腰围有所下降而血清ALT无改善则可考虑ALT更可能是慢性乙型肝炎所致,此时可考虑抗病毒治疗,但仍需警惕治疗期间体重增加和新发代谢紊乱。如果改变生活方式后,肝酶下降甚至脂肪肝减轻,那么ALT更可能是脂肪肝所致。为此,除了肝活检以外,试验性治疗(改变生活方式)有助于鉴别诊断。

2. 关于脂肪肝与肝癌的关系,似乎得到一定程度的认可(有随访几十年的资料证明)。他们确实是相关的吗?如果是肯定的,有研究认为脂肪肝在经历肝纤维化、肝硬化最后达到肝癌之后,80%的病人反映脂肪肝的组织学标志消失。我的问题是,如果进行一个回顾性调查,我们如何判定目前的肝癌病人,它的始发因素是脂肪肝?
答:脂肪肝与肝癌之间肯定存在相关性。主要表现为(1)有脂肪肝和肝硬化的患者,不容易有转移性肝癌;(2)脂肪肝可以通过肝炎、肝硬化而最终发生肝癌,嗜酒、肥胖、糖尿病是HCC的危险因素。当然,如想通过现有临床病理资料回顾探讨脂肪肝与HCC的关系可能会有很多缺陷(主要是病史资料残缺)且难以令人信服。毕竟我国HCC更多与HBV慢性感染有关,而NAFLD相关肝癌是小概率事件。有兴趣的同道可做些基础研究或作前瞻性研究。

3. 有没有数据说明中国NAFLD患者进展到终末期肝病的比例和相关病死率?
答:没有

4. 您认为NASH与ASH是一种疾病么?您认为存在肝炎病毒直接引起的脂肪肝么?这种情况需要分类么?
答:如果仅从病理学角度,NASH和ASH可认为是一种疾病,因两者难以从病理上区分开来,这也是将慢性获得性代谢应激性肝炎(metabolic steatohepatitis)叫做NASH的理由。然而两者的危险因素和临床转归不同,因此他们是不同的疾病。
肝炎病毒感染可导致肝细胞脂肪变性,但能够导致明显的肝脂肪变(>30%)让B超等影像学检查能够发现的脂肪肝史见于HCV3a型感染,也就是说在其他情况下可能需要考虑病毒性肝炎与脂肪肝并存,后者主要与饮酒和代谢紊乱有关。

5. 在肝移植中,有时会遇到一些边缘性供肝,其中脂肪肝是较为常见的,所以,我想请问,若肝脏所处的内环境发生了改变,例如有脂肪肝改变的供肝移植给了一个没有高脂血症的受体,若能存活的话,脂肪肝能够被逆转吗?
答:这个问题很好。脂肪肝作为供肝,面对缺血再灌注损伤及其它损伤因素,容易发生功能障碍,甚至原发性无功能;如能存活,从理论上来说,只要受体的体内环境没有糖脂代谢紊乱,脂肪肝应该会逆转。但需要考虑以下因素:术后大量的药物对脂肪肝也存在打击;脂肪肝本身对机体的糖脂代谢也有影响。希望看到这方面的流调资料,可能会进一步阐明脂肪肝的发病机制。事实上,肝脂肪变性大于60%的肝脏不能作为供肝,大于30%可以谨慎使用,小于30%相对来说影响不大,移植到一个好的环境后完全有可能逆转。另外,小泡性脂肪肝即使程度接近100%也不影响其作供肝。

6. 血脂升高与NAFLD之间有一定的关系,但是在临床上我们也会见到很多NAFLD患者血脂正常,血脂升高却没有NAFLD的情况。对此我也查阅了部分文献,但其结果差异很大,也不敢轻易相信;对降脂药物治疗NAFLD患者血脂升高以前一直持谨慎态度,最近有很多文献支持他汀类降脂药治疗NAFLD血脂升高。我的问题是:血脂升高与NAFLD之间的关系,对降脂药物治疗NAFLD伴血脂升高您是如何看待的?
答:血脂升高(特别是甘油三酯)和脂肪肝同样是外周脂肪细胞对脂肪贮积的能力到达饱和后出现脂代谢紊乱的表现,只是两者并不一定平行存在。有报道两者并存的概率为20-81%,当然脂肪肝可以先与血脂升高而出现,即目前血脂不高的脂肪肝患者如不改变生活方式则随访中有可能出现血脂紊乱。
对于NAFLD患者合并的血脂升高的处理主要取决于血脂紊乱的危害,也就是说降脂治疗的目的是防治动脉硬化以及急腹痛和胰腺炎(见于重于高TG血症),而不是减少肝脏脂肪沉积。目前认为NAFLD伴有LDLC-C升高通常要治疗,包括改变生活方式和他汀类药物(标准剂量常规使用,无需“加强”肝酶监测);伴有明显甘油三酯升高的要选用贝特类药物;轻中度的话,个人认为是生活方式治疗+减肥+胰岛素增敏剂治疗。

脂肪肝的治疗
1. 临床上有些病人,肝功正常,血脂轻度异常或正常,而影像学(彩超)提示有脂肪肝,那么这种病人需不需要治疗,如果需要治疗,那如何选择药物?如果不治疗,病情是否进展?
答:肯定需要治疗不则疾病很有可能进展(脂肪性肝炎和/或新发代谢紊乱及其相并发症),只不过可能尚无药物(特别是保肝药物)治疗指征。治疗措施主要为饮食治疗、运动治疗、行为治疗。如有肥胖则需减肥,必要时用二甲双胍、赛尼可等减肥药;如同时有代谢综合征的组分存在,视其组分多少及紊乱程度,可给予胰岛素增敏剂和他汀类药物治疗。

2. 我们知道血脂升高与脂肪肝有一定的关系,降脂药物对肝脏有一定的损伤,是否根据肝功情况选择不同的药物,那么目前有没有降脂效果好,肝脏副作用小的降脂药物,您推荐哪种药物?
答:1)改变生活方式2)胆固醇的升高一定要治疗,他汀类药物,用于肝脏是安全的;3)甘油三酯升高者,中重度的要选用第二代贝特类药物。就他汀而言,目前还没有哪一种对肝脏更安全之说或更不安全之说,肝酶升高主要与剂量有关,而肝衰主要与特异的变态反应体质有关。以下为本人发表于中华心血管杂志2007年第6期“他汀肝脏安全性问题”一文的部分,供参考。
[1] 在考虑降血脂药物治疗前,建议常规检测血清转氨酶。若发现异常应进一步明确其可能原因,分析是否真性转氨酶增高、是否肝源性转氨酶异常、有无肝脏损伤的其他实验指标异常、有无肝功能不全症象。
[2] 在国家药品监督管理机构批准他汀处方信息有所变动之前,仍需在治疗前、治疗开始和增加剂量后12周、以及随后治疗过程中定期检测血清转氨酶。
[3] 临床医生需警惕他汀治疗中病人的主诉和体征(纳差、乏力、嗜唾、黄疸、肝肿大),对转氨酶增高者需检查总胆红素和凝血酶原时间以判断有无显著肝损伤和肝功能不全的表现。在没有胆道梗阻的情况下,血清总胆红素及其分类较孤立性转氨酶增高更能准确反映肝损伤程度。
[4] 他汀治疗中一旦出现显著肝损伤和肝功能衰竭的客观证据,不管转氨酶高低以及何种原因所致均应立即停用他汀,并请消化或肝病专家协助诊治。
[5] 他汀治疗中出现无症状性孤立性转氨酶轻度增高(1-3 ULN之内)者无需中断他汀用药,可酌情考虑加用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸二胺等保肝药物。
[6] 他汀治疗中出现无症状性孤立性转氨酶明显增高(大于3 ULN),半月内复查仍明显增高者,如无其他原因可供解释则需减量或停用他汀。如果存在其他损肝因素(特别是NAFLD)且无肝功能不全症象者则可继续使用他汀,但需加用保肝药物和加强代谢紊乱的控制。
[7] 慢性肝炎但无肝功能不全症象、NAFLD/NASH、体质性黄疸(例如Gilbert综合征)以及代偿期肝硬化患者可以安全使用他汀,通常无需减少剂量和加强肝酶监测。

3. 在临床上常常见到脂肪肝的患者转氨酶下降到100以下后就很难再降的病人,尤其是那些彩超或CT提示有中重度脂肪肝的患者,请问这一类病人如何治疗?
答:首先需明确肝酶异常是否存在NAFLD以外的其他原因,病史和全面的检查包括肝活检有助于鉴别诊断。事实上这类病人更可能就是因改变生活方式、控制体重/减少腰围尚不满意的结果,毕竟患者脂肪肝还存在。为此需1)强调改变生活方式,2)如有肥胖则需减肥(甚至建议作减肥手术),3)胰岛素增敏剂二甲双胍。此外易善复、水林佳、天晴甘平等保肝药物对脂肪肝的转氨酶异常有一定疗效

4. 有些报道认为降脂药物可以改善脂肪肝患者的预后,请问您如何认为?如果可以,哪种降脂药物比较适合?
答:现有降脂药物对肝脏脂肪沉积的减轻的效果均不理想,至今尚不肯定,用药目的主要在于防治动脉硬化和胰腺炎等。苯扎贝特对他莫昔芬所致NASH可能例外。下面为我在中华心血管杂志2007年第6期的一段叙述。供参考。
与酒精性肝病不同,影响NAFLD远期预后的主要因素是心脑血管疾病而非肝硬化,因为NAFLD为代谢综合征的组成之一,其可促进代谢紊乱和动脉硬化的发生和发展[15-17]。为此,NAFLD治疗的首要目标为控制代谢紊乱,防治糖尿病和心脑血管疾病,对于合并高LDL-C血症的NAFLD/NASH患者根据需要可安全使用他汀进行降脂治疗,通常无需减量和加强肝酶监测[15,16]。Rallidis等用普伐他汀(20mg/d)治疗5例NASH患者,疗程半年,结果原有的肝酶增高均降至正常范围,4例患者再次肝活检显示肝脂肪变和炎症亦有改善[18]。Horlander等报道7例NASH患者服用阿托伐他汀21月,结果所有患者均无肝酶恶化且无其他不良事件发生,再次肝活检显示部分患者肝组织学显著改善[19]。Ekstedt等为了评估他汀对NAFLD的长期疗效,将两次肝活检平均相隔14年的68例肝酶持续异常的NAFLD患者纳入研究,其中15例服用他汀,他汀组在连续用药6.5年左右再次肝活检。入选前他汀组与对照组年龄、血脂和肝功能生化指标以及初次肝活检纤维化程度均无显著差异,但是他汀组体重指数(BMI)和肝脂肪变程度相对较高。随访中两组肝功能指标均无显著变化,但他汀组BMI仍较高且糖化血红蛋白较对照组增高;他汀组肝脂肪变程度显著减轻且无慢性肝病的临床症象,而对照组非但肝脂肪变未减轻且肝纤维化程度加重[20]。这些研究提示他汀治疗可能使NAFLD患者获益,然而至今尚乏他汀有效防治NAFLD/NASH的正规临床试验。

5. 在临床上我们常常观察NAFLD患者的血脂、ALT、肝脏B超或CT,并以此来评价NAFLD的治疗效果,但是三者的改变往往并不一致,导致在治疗效果评价上的不一致。我的问题是从临床的角度,用什么指标来评价治疗效果比较好,或者说NAFLD临床治愈的标准是什么?
答:NAFLD的治疗效果应该综合评估,毕竟我们面对的是“病人”而非“病肝”。因此除了观察肝功能生化指标、肝脏影像学甚至肝活检改变外,还需关注BMI、腰围、血压、血糖、血脂等指标。远期可能还需比较治疗后肝硬化/肝癌以及糖尿病、心脑血管事件和代谢综合征相关肿瘤是否减少。在NAFLD疗效评估中最好:(1)随机对照(尽可能是安慰剂)相对较长疗程;(2)就干预措施的特点选择性重点观察某些指标,但其他指标亦需作为参考;(3)不良事件一定要观察。另外,一个药物不要希望他包治一切,只要他在某一方面肯定有效而对其他方向无不良影响,那就可以推荐使用。

6. 我们在临床上经常会遇见一部分病人,血脂正常,肝功正常或轻度异常,但B超或肝穿提示脂肪肝,是否要给予干预?目前应说对脂肪肝治疗中很重要的是饮食和运动,对乙肝病人来说很重要的是休息,如有一个病人为慢性乙肝、脂肪肝、肝功异常,这种情况是主张运动还是休息?是以哪一个为先?
答:1)肯定需要基础治疗;2)如有肥胖则需减肥3)如同时有代谢综合征的组分存在,视其组分多少及紊乱程度,给予胰岛素增敏剂治疗。慢乙肝视其活动性,程度较重的,当然主张休息;如果慢乙肝程度较轻,主张适当的运动。我们的观点是这类病人可以锻炼但不要疲劳(不要强度太大,一次持续时间不要超过1小时),可以工作但不能“拼命”(工作过度)。
对于脂肪肝与慢性乙型肝炎并存时其肝功能异常的病因判断和处理,建议先适当减重、缩小腰围,即先治疗脂肪肝,3至6月后再考虑是否需要抗病毒治疗。

7. 针对NAFLD的治疗,改变生活方式和饮食习惯是至关重要的一个环节,对此也有很多运动处方和饮食处方,临床试验表明效果显著。但是客观的运动量和饮食的热量会让患者觉得无法实施。我的问题是临床上您是如何浅显易懂的把这些处方交待给患者,让其更具有可行性。
答:可以印制一些简单明了,图文活泼的小册子指导饮食运动治疗。
近年来,随着社会经济的发展和人们生活方式的改善,与肥胖相关的营养过剩性脂肪肝的发病率越来越高,且渐趋低龄化。对肥胖性脂肪肝病人而言,饮食治疗是基础,也是关键。为此,专家开出了下列适合脂肪肝病人的饮食处方:
1. 不能吃饱:控制总热量,每餐七八分饱足矣。据统计,肥胖成人若将每天的热量摄入减少20%~30%,每周体重可减轻0.5千克。2. 不能吃好:调整饮食结构,多吃粗粮、蔬菜,少吃油腻、煎炸及动物性食品。3. 不能乱吃:三餐分配应“朝四暮三”,即按早4、午3、晚3的比例分配三餐,做到“早吃饱、中吃好、晚吃少”。重点控制晚餐,不吃夜宵,不吃零食和甜食。 4. 多饮茶水,喝咖啡不要加奶和糖,少喝果汁和含糖饮料,不喝酒。5. 睡前别喝奶,以免导致热量过剩,可把牛奶或豆浆放到早餐时饮用,不要把乳品当饮料。6. 水果并非多多益善,不妨用黄瓜、番茄、胡萝卜等蔬菜代替水果。水果最好在餐前或两餐之间饥饿时食用,且每次只吃一种,尽量选体积中等,甜度不是太高的,比如梨、苹果等。此外,吃水果的时机也很有讲究,对脂肪肝病人而言,上午吃是“金”、下午吃是“银”、晚上吃是“铜”、睡前吃是“垃圾”。
具体可参考中华脂肪肝网“脂肪肝需要三张处方”。

8. 很多患脂肪肝的患者在治疗过程中ALT、AST下降到正常后就放弃治疗,认为脂肪肝得以根治,降酶和脂肪肝的治疗是什么关系呢?很多病人迫切要求降酶,以降酶的速度和效果来评价治疗的整体疗效,很多医生也为了迎合病人的这种愿望,以降酶为目标,停药后往往有反跳;
答:脂肪肝患者出现肝酶升高提示可能存在:(1)脂肪性肝炎;(2)胰岛素抵抗和全身炎症反应,将来发生糖尿病和冠心病。为此需足够重视,尽早改变生活方式和适当保肝药物治疗,但不主张使用联苯双酯等降酶药。事实上,超重和肥胖症患者有转氨酶升高可随体重的下降而改善。平均体重下降1%,转氨酶下降8%,体重在半年左右下降5-10%者肝酶往往明显下降甚至复常。

9. 我是一名儿科医生,临床上碰到很多肥胖的儿童,作B超提示脂肪肝,血脂检查甘油三脂、胆固醇略增高,想请教您这种情况是否应该应用药物,还是单纯的控制体重、饮食调节、运动?
答:基础治疗为主;药物治疗要慎重。国外有用二甲双胍、维生素E辅助治疗者。

10. 贝特类降脂药对肝功能有一定影响。请问脂肪肝患者合并甘油三脂明显升高该如何选择降脂药
答:重度的要选用贝特类药物;轻中度的话,个人认为是生活方式治疗+减肥+胰岛素增敏剂治疗。一般主张用力平脂和吉非罗齐,定期监测肝功能,必要时开始时适当减量或可同时加用水飞蓟宾或易善复。

11. 乙肝合并脂肪肝如何治疗?
答:乙肝合并NAFLD,根据其不同的临床类型有所不同。如无症状性HBV携带者合并NAFLD,或急性乙肝恢复期并发脂肪肝,治疗的重点为脂肪肝及其伴随的代谢综合征;如果是病毒性肝炎合并NAFLD/NASH,应兼顾防治病毒性肝炎和脂肪肝,建议先通过基础治疗控制体重,改善胰岛素抵抗,其后在考虑是否需要进行正规抗病毒治疗。

12. 是否有研究表明,脂肪肝具有非良性的转归进展?是否有文献表明脂肪肝不积极治疗可能带来的影响?
答:脂肪肝→脂肪性肝炎→肝硬化→肝癌的发展已为大量研究所证实,酒精性脂肪肝这种情况非常多见,而在NAFLD尽管概率较低且需时较长,但NAFLD若不重视则易发生糖尿病和动脉硬化相关并发症,所以即使是非酒精性脂肪肝也不是亚健康状态。

13. 对血脂正常或轻微升高,肝功能长期轻度异常(谷丙转氨酶在正常值一倍至两倍之间)的脂肪肝患者,需要药物治疗吗?治疗方案?对均匀性脂肪肝和非均匀性脂肪肝的生活方式或者药物干预有什麽区别吗?
答:通常需要保肝药物治疗,建议在基础治疗的基础上加用易善复、水林佳、天晴甘平等药物,但这此药物是否起效主要取决于原发疾病是否得到控制,并且保肝药物辅助治疗的目的主要阻止肝病进展而非减少肝脏脂质沉积。

14. 在您一次讲课中听到,一些乙肝患者常合并脂肪肝,而对这一部分患者抗病毒治疗药物的剂量往往是不够的,因为脂肪肝影响药物的吸收。需要按体表面积来计算药物的剂量。关于这个问题,文献报道很少,指南中也没有规范化,那么我们应该如何看待?
答:慢性乙型肝炎成人抗病毒治疗剂量的个体化问题主要在应用干扰素时需考虑,而核苷类似物通常并不因体重而调整剂量。但肥胖症及其合并的肝脂肪变对抗病毒治疗应答效果肯定会有影响,因此BMI>35者建议在成功减肥后再考虑抗病毒治疗或肝移植治疗。

15. 我们都知道脂肪肝的检查手段有很多,比如血液生化检查(象血清酶、球蛋白、铁蛋白) 影像学检查(B超) CT 磁共振及肝动脉造影等等!我想问问范教授,对于一个患者我们怀疑一个患者患有脂肪肝,这些检查方法或手段我们如何去选择呢?他们各自是否有一定的适应症?
答:对有代谢相关危险因素的患者应考虑NAFLD的存在 (中心性肥胖、糖尿病, 脂质代谢紊乱, 代谢综合征),首先进行肝功能和B超检查,对于B超诊断脂肪肝有困难者可作CT检查,局灶性脂肪肝或弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛与恶性肿瘤难以鉴别者可MRI或DSA,甚至作肝活检。ALT和/或B超提示脂肪肝的,进一步根据根据需要考虑进行各类检查(CT/肝活检等),明确NAFLD的诊断,明确代谢紊乱可能累积的其它器官的病变状态(血脂、血糖、OGTT、血压、颈动脉彩超等),排除其它可能ALT和/或脂肪肝的疾病(肝炎病毒、酒精、ANA等),并评价NAFLD/NASH的严重程度。具体参见中华肝脏病杂志2007年第7期“亚太地区NAFLD诊疗指南简介”。

16. 乙肝患者合并脂肪肝,从而影响抗病毒疗效,影响程度与脂肪肝的分期有关?如果丙肝合并脂肪肝,也一样影响抗丙肝病毒疗效?
肝脂肪变及其基础疾病肥胖、糖尿病可促进慢性病毒性肝炎患者肝纤维化的进程,并影响干扰素对HCV的效果,对乙肝的影响有待探讨。

17. 饮酒肥胖脂肪肝患者,按理说应该是控油饮食,但在实际工作中有很大批患者,如果控油会觉得人很难受,坚持一段时间后再检查,影像无明显改变,但人的精神、体力要差,恢复原生活习惯后,人的精神和体力很快就恢复了,但影像表现有加重趋势,速度比较慢,请问范教授这类患者应该怎样才能让其坚持治疗,反应小而又效果显著?
答:改变生活方式很难,减肥更难,在当前肯定是难于上青天。但是对于肥胖相关疾病的防治最有效的治疗就是痛苦减肥,就象如果犯罪就可能要坐牢一样。当然不能过度节食,饮食治疗一定要运动治疗和行为治疗相结合才能起效才能坚持。

18. 对于轻中度脂肪肝患者,伴有转氨酶升高,而且甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高50%以上,但总胆固醇不高。这样的患者如何服药,其饮食和运动需要注意哪些?特别是饮食,目前有针对该类病人的食谱么?
答:在加强基础治疗的基础上,应用他汀降脂、易善复等保肝,原则上暂不考虑联用贝特类降脂药物。至于如何饮食和运动请参考中华脂肪肝网“脂肪肝患者需要3张处方”。

19. 降酶治疗在转氨酶升高的肝病患者的治疗中有什么实际的意义?以什么作为脂肪肝的治疗目标才是比较合临床实际的呢?听说降脂药物有很多缺点,一是需要长期服用,二是容易造成肝功损害.真是这样吗?如果是我们应该怎样去确定监测方案,从而更合理的指导患者?另外如何鉴别用药后的肝功损害是药物性的还是脂肪肝没有得到有效控制的结果呢?对于贝特类降脂药应用于脂肪肝高脂血症的治疗,如果引起了肝功能异常,该如何进一步治疗。
答:降酶治疗更多是给患者以心理安慰和麻痹,如果不伴有损肝因素已经得到控制的话。NAFLD治疗治疗的首要目标为控制代谢紊乱,防治糖尿病和心脑血管疾病;次要目标为减少肝脏脂质沉积,避免症状性胆石症的发生;辅加要求才是保肝药物辅助阻止肝病进展。因此我们不主张给脂肪肝患者用降酶药物。
贝特类药物治疗过程中新发肝酶异常如能排除其他原因可能需要停用降脂药并加用保肝药物,同时加强基础疾病的治疗。其他问题前文已述,或参考中华肝脏病杂志2007年第6期、药物评价杂志2007年第2期以及本人主编《脂肪性肝病诊疗进展》等专著。

脂肪肝的诊断

1. 您在“脂肪肝相关进展”的研究中有关于脂肪肝的检查方法方面的研究吗?超声学的研究进展如何呢?关于脂肪肝的化验检查如肝功能,血脂,等的指标与脂肪肝的严重程度的关系成一个什么样的比例呢?如果是单纯性脂肪肝的病人,他的化验指标与严重程度的相关性如何?
答:一言难尽,我在此方面如更多见解,请参考相关文献。

2. 单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎均会有ALT升高,但单纯性脂肪肝诊断标准中要求肝功生化基本正常,怎么理解和把握?脂肪性肝炎时的肝酶异常有什么特点?
答:以肝功生化基本正常区分单纯性脂肪肝/NASH只是目前认为的较为实用的临床标准,肯定与组织学表现有部分出入;最新的标准已把是否合并多元代谢紊乱也作为区分标准之一,这是基于大量国内外研究得出的结论。脂肪肝ALT升高的特点,轻度升高,100U/L左右,很少大于200U/L;可在长时间内持续升高,很少上下波动。然而作为科研仅仅根据ALT异常与否来区分单纯性脂肪肝和NASH肯定是不严谨的,难以被高档次的杂志认可的。

3. 以CT扫描肝脏半定量方法测定肝脏脂肪含量(LF),目前看见中山医院做过,不知道LF的临床意义如何,如何判断病人预后?
答:随着MRI质谱分析的应用,CT定量诊断肝脏脂肪沉积的方法将会遗忘,我认为此方面研究可能也就是到此为止。

4. 鉴别NAFL和NASH,除了肝穿刺,有什么特别好的方法吗?上次听您讲课中提到:对于ALT正常的脂肪肝病人来说,如果是合并高脂血症或者糖尿病的,肝穿刺做出NASH的还是很有一定比例的.
答:以肝功生化基本正常区分单纯性脂肪肝/NASH只是目前认为的较为实用的临床标准,肯定与组织学表现有部分出入;最新的标准已把是否合并多元代谢紊乱也作为区分标准之一,这是基于大量国内外研究得出的结论。到目前为止还没有一种非创伤性方法能够取代肝活检用于诊断NASH。近期我所主编的一期中国医学论坛报将有此方面的文章,请关注。

5. 脂肪肝的病人很多,什么样的病人是最需要重视这个疾病的? 用NAFL和NASH来鉴别判断,还是跟是否有家族糖尿病史,心血管疾病史有关?具体临床上面应该如何操作?
答:对于脂肪肝首先需要区分是局灶性还是弥漫性,后者需重视;对于弥漫性脂肪肝需要明确是酒精性还是NAFLD,前者一定要戒酒,否则发生肝病残疾和死亡的概率高且需时短;而NAFLD更需重视肥胖相关的其他并发症,即需寻找和随访血脂全套、空腹及餐后血糖、血压等。

6. 基层农村乡镇卫生院的医生如何诊断脂肪肝,以及药物治疗脂肪肝的指征。
答:对有代谢相关危险因素的患者应考虑NAFLD的存在 (中心性肥胖、糖尿病, 脂质代谢紊乱, 代谢综合征),首先进行肝功能和B超检查;ALT和/或B超提示脂肪肝的,,明确代谢紊乱可能累积的其它器官的病变状态(血脂、血糖、OGTT、血压等),排除其它可能ALT和/或脂肪肝的疾病(肝炎病毒、酒精、ANA等)。
药物治疗的指征:1)减肥药:基础治疗6个月体重下降每月<0.45 kg,或体重指数(BMI)> 27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物2)胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者3)降血脂药物:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3~6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者4)保肝药物:NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3~6月仍无效,以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者

7. 我在平时的医疗中,发现有一个病人的有一个家族有遗传的高血脂的病人,其父亲的五个兄弟姐妹都是高血脂是以甘油三脂为主,而病人的两兄妹高血脂是以甘油三脂为主,他们的年龄比较轻在30岁左右.请问范教授对遗传倾向的高血脂的病人,目前有没有相关的基因提示,或者说基因治疗的可能行和操作性方面的进展.对于目前的这种病人的治疗我们应该采取什么措施来治疗.如果用降血脂的药物,那么它的疗程是怎样的,是不是象高血压的治疗一样需要终身治疗?
答:这是一个非常好的家系,建议作遗传学相关检查明确诊断。然而暂时基因治疗尚不成熟,TG显著升高者可能需用长期甚至终身贝特类药物以防止胰腺炎,危急时可能还需定期“洗血治疗”。

8. 目前判断脂肪肝好转或进展的指标有哪些?
答:转氨酶正常、体重和腰围的下降、伴随代谢综合征组分的改善、影像学治愈,以及肝活检组织学好转或逆转。

9. 对于脂肪肝影响诊断的敏感和特异性比较,是B超好还是CT比较好,因为我在临床上看到过有B超诊断脂肪肝,而CT没有诊断脂肪肝,相信哪个呢?
答:B超敏感性高,CT特异性高,但两者均有假阳性和假阴性,金标准还是肝活检。本人认为只要B超、CT任一检查提示弥漫性脂肪肝也可排除肝硬化、肝癌等情况就可考虑脂肪肝诊断成立,毕竟诊断是脂肪肝而不是肝癌,毕竟确诊的脂肪肝需要接受的可能只是改变生活方式治疗而不是贵重的药物和创伤性治疗。

10. 对于脂肪性肝炎,一般转氨酶升高就可以考虑了吗?但是人群中转氨酶的正常值界定可能也是有争议的,是否一定要通过组织学的确诊。
答:以肝功生化基本正常区分单纯性脂肪肝/NASH只是目前认为的较为实用的临床标准,肯定与组织学表现有部分出入;最新的标准已把是否合并多元代谢紊乱也作为区分标准之一,这是基于大量国内外研究得出的结论。严格的NASH的诊断肯定要肝活检,但一般性临床诊断肝酶升高就是一个重要的依据。就象绝大多数慢性乙型肝炎的诊断也就不是依靠肝酶异常一亲友。

脂肪肝基础研究

1. 脂肪肝在动物实验上有公认的很好的模型么?
答:根据不同的目的应用不同的模型,至今尚无十分理想的模型。

2. 在脂肪肝动物实验造模中,模型组大鼠理论上HDL-C应该较空白组要低,但我们在参阅您2000年主编的《脂肪肝》后造模模型组HDL-C与 LDL-C、TG等一样升高,在用药后模型组降低到与空白组相当,其中原因为何,不知您是否遇到过此类问题?
答:我们也是这样的结果,本人没有理想的解释。



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录入:cxb1979

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